ביקורת בשבע שגיאות

דברי מיכה לינדנשטראוס ובעז ענר, מ"מ מנכ"ל משרדו, בפגישה עם בני המשפחות השכולות באסון השריפה בכרמל, מעלים שאלות קשות: האם הדו"ח שמתכוון לינדנשטראוס לפרסם לוקה בלהיטות יתר, בתאוות פרסום ובהתרברבות מיותרת, ברצון להשאיר רושם עז לפני פרישה, בחשש לטעויות עובדתיות ולהשפעת הטיות קוגניטיביות, בחשש להקדמת המסקנות לעובדות ובחשש לגיבוש עמדה לפני שמיעת המבוקרים?

כותרות כלי התקשורת מלאו בפרטים על דו"ח המבקר בעניין השריפה בכרמל. בכתבות מפורטים ממצאים ומסקנות בדבר אחריות אישית של שרים ושל מפקדים בכירים בכיבוי אש, במשטרה בשב"ס. כיוון שהטיוטה האחרונה טרם יצאה מהמשרדים ברחוב בית הדפוס 12 בירושלים, רק יושביהם מכירים את הפרטים הללו, ובעיקר יושבי הקומה השביעית שם. וכדאי להזכיר שדין המפרסם דוחות המבקר או חלקים מהם לפני פרסומם הרשמי הוא מאסר שנה.
אך, חומרת ההדלפה בטלה בששים לעומת הכשלים, הבולטים במיוחד נוכח דברי לינדנשטראוס וענר, שפורסמו בערוץ 2. מתוך דבריהם עולה שהם כבר החליטו מזמן מה קרה בכרמל, ומי הם האחראים לכשלים החמורים שהתגלו בעת כיבוי השריפה ובעקבותיה. כל נשיא סביר של בית משפט מחוזי היה מבטל כל החלטה שניתנה לפני שמיעת אלו שעליהם היא משפיעה, מפני שלא ניתנה בנפש חפצה ושפגעה בזכות השימוע שלהם, אך גם מאחר שההחלטה התקבלה לפני שהעובדות נפרשו במלואן בפני מקבל ההחלטה.
חובה גם לשאול לשם מה סיפר לינדנשטראוס למשפחות השכולות שהוא הורה לשר מסוים לחזור ארצה לצורך הביקורת, בעת ששהה בחו"ל? האם אין בכך התרברבות מיותרת? שאלה נוספת היא מה הייתה המטרה של אמירתו שמי שלא יקיים את הוראות המבקר יהיה במצב קשה ושמי שלא מבצע את הוראותיו צפוי לדין משמעתי. והוא אף הוסיף שאינו חושב שכדאי למי מהמבוקרים "להתעסק איתנו". גם בכך יש התרברבות רבתי, מה גם שאין כל בסיס חוקי לאמירותיו. למבקר המדינה אין כל סמכות לתת הוראות למאן דהוא, מי שמחליט על העמדת עובד ציבור לדין משמעתי על שלא מילא המלצת מבקר הוא לא המבקר וכפי שקבע בג"ץ בעניין חוות דעת שכתב המבקר אך לפני זמן קצר "להמלצות המובאות בה [בחוות הדעת] אין תוקף מחייב". יתר על כן, האיום המרומז שלא כדאי למבוקרים להתעסק עם המבקר ועמיתיו, חושף פן נוסף חמור – על כזה כבר נאמר שהוא נוקם ונוטר. לא כך צריך לנהוג מבקר מדינה. גם אם התכוון לינדנשטראוס לתמיכה ציבורית בהמלצותיו (ולא הוראותיו), הרי דבריו גודעים גם את הענף החשוב הזה, עליו צריך להישען מבקר מדינה.
אף כי טרם קראתי את טיוטת הביקורת ובזהירות הראויה אומר כי אני מקווה שהפעם לא טעה המבקר בקביעת העובדות כפי שטעה בעבר, למרות שהמבוקרים שם העמידו אותו על טעותו כבר בשימוע שערך להם, לפני שפירסם את הדו"ח הסופי. טעויות כאלה מתרחשות כאשר אדם מגבש עמדה מוקדמת, ההופכת לקונספציה קשיחה, הגורמות לו להתעלם מראיות חדשות, המנוגדות לקונספציה שלו, ואף להפסיק חיפוש אחר ראיות חדשות (Tunnel Vision).
מהדברים שאמרו לינדנשטראוס וענר למשפחות השכולות עולה חשש כבד שהמבקר ועוזריו נפלו קורבן להטיית החכמה לאחר מעשה – Hindsight. הטענות שמקבלי ההחלטות במשטרה, בשב"ס ובכבאות האש היו צריכים להבחין בסיכונים המסתברים מהשריפה, הקביעות המיוחסות להם בדבר פינוי כלא דמון והסיכונים שהיו צריכים להתחשב בהם מתעלמות לחלוטין מהמציאות באירועים כאלה. יותר מכל, חמורה האמירה של מ"מ מנכ"ל משרד המבקר שבדוח ניתן למצוא תשובה לשאלה אם ניתן היה להציל את הנספים. מעבר לכך שזוהי אמירה מתייהרת וחסרת כל בסיס עובדתי, היא אינה אלא חכמה לאחר מעשה וכשל של "מה היה אילו", שכל היסטוריון או שופט מתחילים יודעים לא להיכנס אליו.
לפי השמועות, ניתח מבקר המדינה את אירועי האוטובוס דקה אחר דקה, כאשר כל המידע שנאסף במהלך הביקורת פרוש לפניו, ויפה שעשה כן. אך, הדברים שונים לחלוטין בעת שריפה כה גדולה. אין ספק שבפני המפקדים במקום לא היה כל המידע שהיה בפני המבקר, גם לו הפעילו חפ"קים ומפקדות. בעת אירוע כזה, רב הנעלם, וקבלת ההחלטות נעשית במצב משתנה תדיר ובמהירות, שבו רמה גבוהה מאד של חוסר ודאות. ייתכן, שאפשר להפיק לקחים בדיעבד מאירוע כזה, אך קשה עד בלתי אפשרי להיכנס לנעליהם של המפקדים ולקבוע כי היה עליהם להחליט אחרת. אולם, כאשר הדברים מנותחים בדיעבד, בחדרים הממוזגים של משרדי המבקר, המלאכה פשוטה יחסית והכול כה ברור. אין ערפל מלחמה ואין עשן של שריפה והחל"ם, כפי שקרא לחכמה לאחר מעשה פרופסור ישראל ליבליך ז"ל, עולה, פורח ומתנפח.

פרסם תגובה או השאר עקבות: Trackback URL.

תגובות

  • שלום צארום  ביום 1 בפברואר 2012 בשעה 15:34

    אין ספק שקל מאוד לנתח ולבקר התנהלות המפקדים בשטח, תחת אש, ממרומי המשרדים ברחוב הדפוס 12. יחד עם זה תוצאות טראגיות של אירוע לפחות הן, מחייבות בדק בית יסודי במערכות מהיו מופקדות על הטיפול באירוע. האם בגלל היקף האירוע ומורכבותו יש להימנע מלבדוק ולבקר? הרי ברור שאילו לא היו כל הרבה נפגעים בנפש לא היתה קמה כל המהומה הזו, והיינו עוברים לסדר היום, לא בודקים ולא מנתחים ומבקרים. הטלת אחריות על דרג מיניסטריאלי ברמה המערכתית ועל דרג מבצע ברמה המבצעית נקודתית, היא קשה וסבוכה אבל ברוכה ומחוייבת המציאות. ובאשר ליוהרה, אין ספק שהיא מיותרת ומאפילה על כל עבודת הביקורת, בכך שהיא מטילה ספק באובייקטיביות של הביקורת. חבל, חבל, חבל שכך נוהג מוסד המבקר והעומד בראשה.

  • דוד איתן  ביום 1 בפברואר 2012 בשעה 16:04

    לא צריך דוחות מבקר אלא ניהול תקין . כאשר כל ראש עיר [רובם] מחזיקים את כיבוי האש כאחוזה פרטית לצורך מינויים של מקורבים, כאשר הועדים מכתיבים מה יעשה ומה לא יעשה כך אנו נראים. רק לפני חודש ועד הכבאים "פוצץ" קורס לכבאים חדשים משום שבני משפחתם שלא עמדו באמות המידה המינימליות הודחו מהקורס[ולא שמענו כיצד הסתיימה פרשה זו].
    ההחלטות על מטוסי הכיבוי כנראה התקבלו ללא תהליך תקין של קבלת החלטות, הכבאים הותיקים לא הועברו לכפיפות רשות הכבאות, אין התייחסות למומחה הטוען שצריך מוקד משותף אחד שיפעיל את שירותי החרום כולם [מכבי אש, מד"א ומשטרה] ובמקום זאת יש לפחות חמישה משרדי ממשלה המפעילים את שירותי החירום: משרד לבטחון פנים [משטרה], ממשרד הבריאות[מד"א], משרד הבטחון [פיקוד העורף+חיל האוויר] משרד ראש הממשלה[שב"כ ] וגופים עצמאיים[זק"א ומד"א] וראשי הערים והרשויות[מכבי אש] מעליהם משרד האוצר שגם מתערב בניהול וההסתדרות הכללית המגינה על העובדים , לא צריך להסביר את התסבוכות שיווצרו בעת אירוע
    דוד איתן

  • חנן וייס, סא"ל (במיל' פעיל)  ביום 1 בפברואר 2012 בשעה 22:03

    המבקר חושב שהוא ראש הועד.

    בישראל רק ראש ועד יכול לפטר/למנות מנכ"לים, יו"רים, שרים, חכ"ים, ראשי ממשלה, נשיאים, שופטים, קצינים בכירים גם בספ"כ וגם שופטים וגומ'

  • ניר רוזמן  ביום 1 בפברואר 2012 בשעה 22:20

    אין זאת הפעם הראשונה שהשופט לינדנשטראוס "כופה" את דעתו. נראה כי מבקר המדינה פתח מעין "משרד חקירות פרטי" שמסיק מסקנות עוד בטרם נלמדו הדברים בדו"ח. לדעתי יש כאן פגיעה חמורה בדרכי פעולותיהן של הרשויות הנוגעות בדבר (משטרה,כיבוי אש וכו').

  • אמיר חרמוני  ביום 2 בפברואר 2012 בשעה 9:13

    לדאבוני, המבקר שהיה נקודת אור כמעט יחידה בעולם השירות הציבורי, כבתה.
    המבקר מזמן, אינו פועל מול אנשי השלטון המושחתים, משרדו כמעט נדם.
    לקראת הפרישה שלו, המבקר "נקלע" לתיק שכביכול אינו פוליטי, ושנותן לו אפקט תיקשורתי מרשים.
    חבל…..

  • צבי  ביום 2 בפברואר 2012 בשעה 11:07

    מבקר המדינה הנוכחי לינדנשטראוס הוא הפונקציונר הציבורי היחיד כנראה במדינה הסבור כי – כמו בורא עולם – הוא אינו חייב לתת דין וחשבון לציבור על מניעיו בפתיחת חקירות או בסגירתן בענייני שחיתות או מחדל ציבורי.

    דוגמה מהתחום הפוליטי: ביום 23 ספטמבר 2009 פירסם המבקר בדו"ח על המועמדים לפריימריס במפלגות, דברים חריפים בגנות הסעות עובדים רבים בשעות העבודה מ"גוף מבוקר" אל קלפיות הפריימריס המפלגתיות מטעם המועמד באותו גוף, וקרא להפנות את תשומת לב היועץ המשפטי לממשלה לפרשה. בפרק הספציפי על אותו מועמד הודיע המבקר כי בכוונתו לחקור עוד בעניינו. עד היום, פברואר 2012, טרם פירסם המבקר את תוצאות החקירה הנ"ל ו/או את מניעיו לסגירת התיק כפי שפורסם בתקשורת. מעודדים משתיקת המבקר ומה"הכשר' לכאורה הנובע ממנה לשיטה זו, פועלים ועדי עובדים וגופים כלכליים נוספים להשתלטות מאורגנת על מפלגות מבפנים באמצעות התפקדות המונית, כפי שפורסם בתקשורת. זוהי "דמוקרטיה" מסוג חדש הגרועה יותר מקשרי הון-שלטון של ה"טייקונים".

    דוגמה למחדל זועק וכבד מהתחום הצבאי-מדיני, שלא שמענו כי המבקר חוקר אותו בזמן אמת ולא רק בדיעבד: ה"טיפול" הממשלתי חסר הישע והבלתי נסבל בהמשך שיגור הטילים הבלתי פוסק מחבל עזה לעבר יישובי ישראל, שגבה כבר קורבנות רבים בנפש וברכוש, ועוד יגבה כהנה וכהנה בהעדר תגובה צבאית הולמת. בכך יטפל כנראה המבקר הבא או ועדת החקירה שתוקם בלחץ ציבורי. לא שמענו מ"הדלפה" כלשהי כי המבקר לינדנשטראוס תובע התפטרות שר הבטחון הנוכחי אהוד ברק, המכהן כבר שתי קדנציות בתפקידו זה.

    ועוד לא אמרנו מילה על חקירה אפשרית בזמן אמת של המבקר הנוכחי על הפעילות הממשלתית בעניין הגרעין האיראני. במקרה ה"אופטימי" אם תתאפשר בכלל חקירה כזו, יטפל בה המבקר הבא…

    אם נחזור לדו"ח המבקר על השריפה בכרמל, הרי היה לו זמן רב לטפל במחדלי מערך כיבוי השריפות במדינת ישראל קודם השריפה, לרבות אחריות שר הבטחון לביטול האפשרות הטכנית של מסוקי היסעור לכיבוי דלקות באמצעות מיכל מיוחד. ושוב: לא שמענו מההדלפות האחרונות כי שר הבטחון ברק כלול ברשימת ה"מפוטרים" ע"י המבקר.

    לפיכך, לאור מחדלי פעילות המבקר הנוכחי לינדנשטראוס למניעת כשלים נוכחיים מתמשכים, נראה שהוא ראוי לכהן כנשיא כבוד של המכון הפתולוגי באבו-כביר, הבודק כידוע "פוסט מורתם".

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: